Baru-baru ini viral nasabah asuransi dengan inisial WH. Beliau punya asuransi kesehatan sejak 2009 dengan premi sekitar Rp 500ribu/bulan.

Namun ketika anak WH klaim operasi, yang dicover hanya Rp 10juta dari total Rp 60juta! Kira-kira kenapa ya?

Sebelum membahas, mari kita kumpulkan fakta-fakta nya dulu.

Kronologi Polis

2009-WH memiliki 4 asuransi kesehatan kartu merah (ada limitnya)

2019-Anak WH cedera lutut dan tidak boleh berolahraga

2020-WH upgrade ke kartu hitam (onbill) total 5 asuransi kesehatan sekeluarga.

Minggu lalu - anak WH operasi lutut dan hanya dicover 10 juta. Kok bisa ya?

Skenario 1

Seperti yang kita semua tahu, asuransi tidak mengcover kondisi yang sudah ada sebelumnya / kondisi bawaan / istilah asuransinya: Pre-existing Condition.

Jika diperhatikan, anak cedera di tahun 2019. Dan WH baru upgrade di 2020.

Karena baru upgrade setelah cedera, maka termasuk pre-existing condition.

Akibatnya, pada saat klaim mengacu pada benefit sebelum upgrade (sebelum anaknya cedera), yaitu kartu merah yang limitnya sangat kecil.

Kenapa hanya dicover 10juta?

Karena mengikuti limit kartu merah ini.

Perhatikan tabel berikut ini.

Cedera olahraga masuk ke Tindakan Bedah Tipe 1. Dengan premi 500rb/bulan, kemungkinan WH mengambil Plan B.

Bisa dilihat, biaya tindakan bedah untuk Plan B memang hanya Rp 10 Juta.

Skenario 2

Ketika upgrade ke black card (onbill), ada pertanyaan yang harus dijawab secara jujur, sehingga ada 2 kemungkinan:

1. Agen Wh Lupa Menanyakan

2. Wh Tidak Menginformasikan

Ketika klaim, barulah asuransi tahu bahwa anak WH ada Pre-existing Condition. Sehingga dicover menggunakan manfaat sebelum upgrade (sebelum cedera).

Bagaimana Respon Prudential?

Jakarta, CNBC Indonesia - Manajemen PT Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia) menyebutkan telah menangani langsung terkait dengan keluhan yang disampaikan oleh salah satu nasabahnya melalui media sosial (medsos) pada Minggu (10/9/2021).

Penanganan ini dilakukan langsung di hari yang sama dengan memberikan penjelasan terkait dengan klaim rawat inap dan manfaat pembedahan atas polis yang dimiliki nasabah tersebut.

"Dapat kami pastikan, besaran biaya yang di-cover dari manfaat klaim rawat inap dan manfaat pembedahan diberikan sesuai dengan plan yang dimiliki nasabah dan ketentuan polis," kata Luskito Hambali, Chief Marketing and Communications Officer Prudential Indonesia kepada CNBC Indonesia, Senin (11/10/2021).

Pelajaran apa yang Bisa Diambil?

1. Review Ulang Polis anda. Siapa Tahu Ada Yg Agent anda Belum Sampaikan. Perusahaan Hanya Akan Cover apa yang Tertera di Polis & Endosemen yang Diterbitkan Setelahnya.

2. Pastikan anda Sudah Punya Asuransi Kesehatan Onbill Secepatnya Selagi Masih Sehat dan Produktif. agar Tidak Terjadi Pre-existing Seperti Anak Wh.